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南区民文化センター
オンライン予約フォーム

■ 以下のフォームに記入のうえ、送信してください。
※ は必須項目です。必ず記入してください。
ご確認ください 以下のメッセージをご確認ください。
※ 申請者 注）使用許可書及び領収証書は申請者の名義で発行します。
　 使用許可後の再発行や変更はできません。
注）申請者が個人の場合は、団体名と代表者氏名の両方に個人名を入力してください。
郵便番号
県市区町村
番地・建物名
団　体　名
団体名フリガナ
代表者氏名
代表者氏名フリガナ
　連絡先 郵便番号
県市区町村
番地・建物名
団　体　名
担当者氏名
担当者氏名フリガナ
※ 電話番号　　FAX番号
※ メールアドレス
※ メールアドレス確認用
※ 利用内容 ※ 使用目的（「○○○の説明会」「□□□の練習」など具体的に記入してください。）


※ 事業やサービスの説明・紹介、物品の宣伝・予約・販売、興行など　
※ 利用人数 人　
※ 希望日時・施設 注）使用時間は、事務室で部屋の鍵をお渡ししてから返却までの時間です。
　 準備から後片付けを含めた時間を入力してください。
　 時間外の入室や物品の搬入搬出などはできません。
注）希望日は、カレンダーから選択してください。
注）使用が確定している貸出備品にチェックをつけ、使用時間を入力してください。
　 プロジェクターやPCなど電気を使用する機器を持ち込む場合は、電気使用量もあわせて入力してください。
注）ホール、スタジオの利用については、
　 事前打合せの際に確認しますので、貸出備品の入力は不要です。
希望日 　使用時間 〜
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 〜
希望日 　使用時間 〜
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 〜
希望日 　使用時間 〜
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 〜
希望日 　使用時間 〜
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 〜
希望日 　使用時間 〜
施設
貸出備品【 　 】 　　　持込機器電気使用量
備品及び持込機器使用時間 〜
※　確認事項 利用案内を確認し、□にチェックを入れてください。
　見積書・請求書 利用料金表 → こちら
見積書 　　　　請求書
注）書類の発行をご希望の方は、発送方法を選択してください。
発送方法
注）書類の発行には、数日のお時間をいただきます。
　振込み手続き 申請書の代筆に同意し、振込みによる手続きを
注）振込手続きを希望される方には、請求書と振込手続きの書類をお送りしますので、
　 記載内容を確認のうえ、期日までに指定の口座へお振込みください。
　 振込みに係る手数料等は、お客様の負担となります。
注）当日発生した超過利用料や附属設備利用料は、利用日当日に現金でお支払いください。
　 後日のお支払いはできません。
　連絡事項

- メール送信CGI： DIC-Studio -